認知機能チェック（専門職確認用）

※このフォームは、ご本人やご家族の自己判断ではなく、
結果を印刷して医師・看護師・介護職・司法書士などの専門職が評価することを前提にしています。
点数計算や診断の機能は付けていません。

① 年齢・日付・曜日 年齢 / 日付の見当識

受検者氏名（任意）

年齢

今日は何年何月何日ですか？

今日は何曜日ですか？

② 場所の見当識 今いる場所

「私たちが今いるところはどこですか？」と質問してください。

回答内容

ヒントの有無・様子

③ 即時記憶 3語復唱

以下のどちらかのセットを使って、「これから言う3つの言葉を言ってください」と伝え、復唱してもらいます。
言ったあとに「後でまた聞きますので、よく覚えておいてください」と付け加えてください。

使用した言葉セット

復唱された言葉

④ 計算 100 から 7 ずつ引く

「100から7を順番に引いてください。」と伝え、以下のように質問してください。

• 100 − 7 は？ → 答えを記録
• それからまた 7 を引くと？ → 答えを記録

100 − 7 の回答

さらに 7 を引いた回答

⑤ 数字の逆唱 逆唱

「これから言う数字を逆から言ってください」と伝えてください。

「6−8−2」を逆から

「3−5−2−9」を逆から

⑥ 遅延再生 3語再生

③で使った3つの言葉を「先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってください」と聞いてください。
出てこない場合は、「植物」「動物」「乗り物」などのヒントを与えます。

自発的な回答

ヒント提示後の回答（あれば）

⑦ 視覚記憶 5つの品物

時計・鍵・ペン・硬貨・くし など、相互に無関係な5つの品物を見せて、数秒後に隠してください。
その後、「さっき並べていた物は何がありましたか？」と質問します。

見せた品物

回答された品物

⑧ 語想起・流暢性 野菜の名前

「知っている野菜の名前をできるだけたくさん言ってください。」と伝え、
1分間など時間を区切って、言われた野菜を記録してください。

言えた野菜の名前

※この用紙（画面）は、印刷して専門職が採点・評価することを想定しています。
ブラウザの「印刷」機能から印刷や PDF保存を行ってください。